Ihr Weg zur Mitgliedschaft

Persönliche Daten

Ihre Personendaten

Anrede *

Frau
Herr
Divers

Vorname *

Nachname *

Geburtstag *

Staatsangehörigkeit *

Ihre Kontaktdaten

Straße und Hausnummer *

Ort *

PLZ *

Land (kein Bundesland) *

Zusätzliche Adressangaben

E-Mail-Adresse *

Telefonnummer *

Verheiratet

Verheiratet *

Ja
Nein

Datum der Eheschließung *

Titel, vollständiger Vor- und Nachname des Ehepartners *

Geburtsdatum des Ehepartners *

Ihr Arbeitgeber *

Name des Arbeitgebers

Standort

Personalnummer

Bruttogehalt *

Bruttogehalt

≤ € 1.000/Monat
€ 1.000 aber ≤ € 2.000/Monat
> € 2.000/Monat

Hinweis

Die Angabe des etwaigen Bruttomonatsgehalts ist nötig, damit die Kasse die Einhaltung des Maximalbetrages der aus der Versicherung resultierenden. Altersrente gemäß § 1 Nr. 2 AVB T 2021 prüfen kann.

Ihre Mitgliedschaft

Erklärung zur Mitgliedschaft *

Ich bin noch nicht Mitglied in der Philips Pensionskasse (VVaG), Hamburg und beantrage meine Aufnahme.
Ich bin bereits Mitglied in der Philips Pensionskasse (VVaG), Hamburg.

Vertrags-Nummer

Steuerliche Behandlung der Beiträge

Die Entgeldumwandlung meines Beitrages soll nach folgenden Regeln durchgeführt werden: *

Steuerliche Förderung § 3 Nr. 63 EStG (8 % der jeweiligen RV-Beitragsbemessungsgrenze steuerfrei, davon 4 % steuer- und sozialabgabenfrei)
Steuerliche Förderung nach § 40 b EStG (Pauschalversteuerung nur für bereits nach § 40 b EStG geförderte Verträge möglich)
Versteuerung nach § 10 a EStG (Riester-Rente)
Individualversteuerung (aus dem Nettoeinkommen)

Hinweis

Diese Erklärung gilt unwiderruflich bis zum Jahresende. Sie verlängert sich jeweils um das Folgejahr, sofern nicht ein ausdrücklicher Widerruf bis spätestens 31.12. eines Jahres erfolgt.

Erklärung zur Art der Versicherung

Ich beantrage die Neuaufnahme in den Tarif 2021 nach den AVB 2021. Bitte um Angabe des Datums der Zahlung des ersten Monatsbeitrages bzw. des Einmalbeitrages.

Die Versicherung soll beginnen am (MM.JJJJ) *

Zahlung *

mit Zahlung laufender, monatlicher Beiträge (§ 1 Nr. 1)
mit Zahlung eines Einmalbeitrages (§ 2 Nr. 4 und 6)

Arbeitnehmer-Eigenbeitrag *

EUR / Monat

Zuschüsse vom Arbeitgeber werden uns direkt gemeldet und sind daher nicht im Eigenbeitrag zu berücksichtigen.

Arbeitnehmer-Einmalbeitrag *

EUR

Ihr Gesundheitszustand

Angaben über ihre Gesundheit

Zutreffendes bitte ankreuzen und ggf. Details angeben. Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung nicht aus, fügen Sie Anlagen bitte unterschrieben bei.

1. Frage

Besteht eine Einschränkung der Berufs- oder Erwerbsfähigkeit (auch Wehrdienstbeschädigung)? *

Ja
Nein

Welche Art: *

2. Frage

Haben Sie in den letzten drei Jahren an irgendwelchen Krankheiten gelitten, die ein Arbeitsversäumnis von mehr als sechs Wochen zur Folge hatten? *

Ja
Nein

Über welchen Zeitraum und aus welchem Grund: *

3. Frage

Leiden Sie an chronischen (dauerhaften) Erkrankungen? *

Ja
Nein

An welchen: *

4. Frage

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? *

Ja
Nein

Name, Dosis, Einnahmegrund: *

5. Frage

Haben Sie in den letzten 10 Jahren stationäre Aufenthalte in einem Krankenhaus, einer psychatrischen Anstalt oder einer Heilstätte/Kuranstalt stattgefunden oder sind solche beabsichtigt oder angeraten? *

Ja
Nein

Wann und in welcher Art? *

6. Frage

Wurden in den letzten 10 Jahren Operationen durchgeführt oder eine solche beabsichtigt oder angeraten? *

Ja
Nein

Wann und welche Art der Operation: *

Welche Folgen haben sich daraus ergeben bzw. folgenlos ausgeheilt? *

Zu 1. bis 6.

Von welchen Ärzten/Krankenhäusern sind Sie behandelt worden (Name, Facharztbezeichnung, Anschrift)? *

Hinweis

Ich entbinde die oben aufgeführten Ärzte sowie andere Ärzte, die als behandelnde Ärzte oder Gutachter meinen Gesundheitszustand beurteilen können und die die Philips Pensionskasse um Unterlagen und Auskünfte ersucht, die für die Beurteilung meines Gesundheitszustandes im Hinblick auf das bei Abschluss oder Erhöhung der Versicherung bestehende Versicherungsrisiko für notwendig erachtet werden, von ihrer ärztlichen Schweigepflicht. Bei Eintritt des Versicherungsfalles durch Invalidität ist der gesetzliche Rentenversicherungsträger ermächtigt, der Philips Pensionskasse Einsicht in die Versichertenakte zu gewähren, wenn die Philips Pensionskasse es zur Nachprüfung der Richtigkeit nach Vollständigkeit der obigen Angaben und der erteilten Auskünfte für notwendig erachtet. Ich bin mir bewusst, dass falsche Angaben neben etwaigen strafrechtlichen Folgen den Ausschluss aus der Kasse gemäß § 5, Nr. 2 der Satzung und damit den Fortfall jeder Versorgung für mich und meine Angehörigen zur Folge hat.

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